Αντλία Μπακλοφένης
Η απόφαση για την καταλληλότητα για χειρουργική αντιμετώπιση της σπαστικότητας θα ληφθεί από τους θεράποντες ιατρούς, λαμβάνοντας υπόψη: το είδος της βασικής νόσου, τα συνυπάρχοντας ιατρικά προβλήματα, το χρονικό ύπαρξης της σπαστικότητας, τη δοσολογία και διάρκεια λήψης από του στόματος φαρμακευτικής αγωγής και τη δυνατότητα μελλοντικής βελτίωσης με φυσικοθεραπεία. Οι ιατροί θα καθορίσουν τους στόχους και τις προσδοκίες από τη χειρουργική αντιμετώπιση. Με την ενδοθηκική χορήγηση μπακλοφαίνης αναμένεται η επίτευξη κινητικής και λειτουργικής βελτίωσης και ανακούφιση από τον πόνο.
Η κινητική βελτίωση προέρχεται με εξάλειψη της σπαστικότητας και των επώδυνων μυϊκών σπασμών που περιορίζουν τον ασθενή, και απελευθέρωση της οποιασδήποτε υπολειπόμενης μυϊκής ισχύος η οποία δεν μπορεί να εκδηλωθεί λόγο της σπαστικότητας. Η τελική αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης θεραπευτικής μεθόδου μπορεί να εκτιμηθεί αρκετά αργότερα και αφού έχει εφαρμοστεί εντατικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, με πολλούς συγγραφείς να εισηγούνται χρονική διάρκεια έτους. Ο λόγος είναι ότι κατά την περίοδο αυτή ο ασθενής προσαρμόζεται στις καθημερινές του δραστηριότητες χωρίς την σπαστικότητα ενώ έχει ρυθμιστεί και η κατάλληλη δοσολογία με βάση τις ανάγκες του, οπότε το θεραπευτικό αποτέλεσμα που καταγράφεται είναι πιο κοντά στην πραγματικότητα.Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στο να αποφευχθεί το φαινόμενο της υπερθεραπέιας, δηλαδή της υπέρμετρης αντιμετώπισης της σπαστικότητας, ιδιαίτερα σε ασθενείς οι οποίοι είναι περιπατητικοί πριν την επέμβαση και που στηρίζονται στη σπαστικότητα για να έχουν την απαραίτητη ακαμψία στα κάτω άκρα για τις βαδιστικές κινήσεις. Στους ασθενείς αυτούς, το όριο μεταξύ της ωφέλιμης μείωσης της σπαστικότητας και της επιβλαβούς ελάττωσης της μυϊκής ισχύς είναι ιδιαίτερα στενό και για το λόγο αυτό απαιτείται ιδιαίτερα προσεκτική ρύθμιση της δόσης σε τέτοιο βαθμό που να βελτιώνει τη σπαστικότητα διατηρώντας μόνο εκείνη που είναι απαραίτητη για την κινητοποίηση του ασθενούς, χωρίς να επιτείνει την μυϊκή αδυναμία.
Η λειτουργική βελτίωση του ασθενούς αποτελεί το σημαντικότερο στοιχείο της θεραπείας αφού στόχος της επέμβασης δεν είναι απλά να ελαττωθεί η σπαστικότητα ή οι σπασμοί, αλλά να ελαττωθούν ώστε να επιτευχθεί λειτουργική βελτίωση. Η βελτίωση αυτή μπορεί να αφορά φαινομενικά απλά πράγματα όπως βελτίωση του ύπνου ή ευκολία στην νοσηλεία του από τους οικείους του, μέχρι και την πλήρη κινητοποίηση ή ανεξαρτητοποίηση του ασθενούς σε ορισμένες περιπτώσεις. Λόγο της μεγάλης διακύμανσης στο βαθμό αναπηρίας που μπορεί να παρουσιάζουν οι ασθενείς αλλά και του μεγάλου εύρους αυτής της έννοιας της λειτουργικής βελτίωσης, γίνεται κατανοητό το πόσο σημαντικό είναι να γίνει μία ενδελεχής προεγχειρητική λειτουργική εκτίμηση των ασθενών αυτών, κάτι που βοηθάει τόσο στην επιλογή των δυνητικών υποψηφίων όσο και στο να τεθούν εφικτοί θεραπευτικοί στόχοι ανάλογα με τις αναπηρίες του καθενός.
Τρίτος στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση των ασθενών αυτών από τον πόνο, κάτι που επιτυγχάνεται είτε λόγο της εξάλειψης των επώδυνων μυϊκών σπασμών, ή λόγο των αναλγητικών ιδιοτήτων της μπακλοφαίνης η οποία σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία αποτελεί ανταγωνιστή της ουσίας P και έχει αναλγητικές ιδιότητες που μπορούν να συμβάλουν στην καταστολή του πόνου στο ΚΝΣ. Πρέπει να αναφερθεί ότι όλο και μεγαλύτερος αριθμός συγγραφέων θεωρούν την ανακούφιση από τον πόνο πολύ ισχυρή ένδειξη για εμφύτευση αντλίας Μπακλοφαίνης, ακόμα και αν δεν αναμένονται σημαντικά λειτουργικά οφέλη.
Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση είναι η αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής με υψηλές δόσεις φαρμάκων, ηλικία < 65 ετών, απουσία κωλύματος στην κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, απουσία αλλεργίας, εγκυμοσύνης, νεφρικής ή ηπατικής δυσλειτουργίας.
Όταν ο ασθενής κριθεί δυνητικά κατάλληλος υποψήφιος γίνεται καταγραφή της σπαστικότητας και της λειτουργικότητας του ασθενούς βάση ειδικών κλιμάκων – Modified Ashworth Scale, Penn Spasm Scale, Snow, Barthel Index και υποβάλλεται σε δοκιμαστική έγχυση του φαρμάκου στον υπαραχνοειδή χώρο. Αυτό μπορεί να γίνει είτε με την τεχνική της στιγμιαίας έγχυσης “bolus test”, είτε με την τοποθέτηση εξωτερικής αντλίας ενδοθηκικής έγχυσης.
Η στιγμιαία δοκιμασία έγχυσης γίνεται με έγχυση 50 μg μπακλοφαίνης στον υπαραχνοειδή χώρο και στη συνέχεια καταγραφή της σπαστικότητας με τις κλίμακες εκτίμησης του ασθενούς στις 2, 4 και 6 ώρες μετά τη δοκιμασία. Επί αμφιβόλου αποτελέσματος, μπορεί να γίνει επανάληψη με υψηλότερη ή με χαμηλότερη δόση φαρμάκου ή να τοποθετηθεί εξωτερική αντλία έγχυσης για διάστημα 48 – 72 ώρες. Αξίζει να αναφερθεί ότι μία υπερβολική απάντηση στη δοκιμασία με σημαντικού βαθμού απώλεια του μυϊκού τόνου δεν αποτελεί αντένδειξη για χειρουργείο αφού εύκολα μπορεί μέσω της αντλίας να ρυθμιστεί η δόση σε κατάλληλα για τον ασθενή θεραπευτικά επίπεδα. Σημαντικό είναι το γεγονός ότι η δοκιμαστική έγχυση της μπακλοφαίνης δίνει τη δυνατότητα μιας αρχικής εκτίμησης της κινητικής κατάστασης του ασθενούς από άποψη υπολειπόμενης μυϊκής ισχύος και βοηθάει στον καθορισμό των θεραπευτικών στόχων.
Ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς, την υποκείμενη νόσο και την απάντηση στη δοκιμαστική έγχυση λαμβάνεται και η απόφαση για το είδος της εμφυτεύσιμης αντλίας. Υπάρχουν δυο είδη εμφυτεύσιμης αντλίας, η συνεχούς ροής και η προγραμματιζόμενης ροής. Η προγραμματιζόμενη αντλία έχει το πλεονέκτημα της ευκολίας σε συχνές και μικρές αλλαγές στη δοσολογία ενώ της συνεχούς ροής έχει μεγαλύτερη διάρκεια ζωής και ενδείκνυται στους ασθενείς που γεωγραφικά βρίσκονται απομακρυσμένοι από το εξειδικευμένο κέντρο.
Η χειρουργική επέμβαση επιτελείται υπό γενική αναισθησία με τον ασθενή σε πλάγια θέση, ώστε να υπάρχει ταυτόχρονη έκθεση της κοιλιακής και οσφυϊκής χώρας. Αρχικά επιτελείται τομή δέρματος στην οσφύ, ύπερθεν του Ο2-Ο3 διαστήματος και εισαγωγή ενός μεταλλικού οδηγού στον υπαραχνοειδή χώρο. Δια του οδηγού εισάγεται στον υπαραχνοειδή χώρο ο καθετήρας έγχυσης, ο οποίος προωθείται ανάλογα με το βαθμό συμμετοχής των άνω άκρων στη σπαστικότητα. Ακολούθως, ο καθετήρας οδηγείται δια υποδορίου τούνελ στην πρόσθια κοιλιακή χώρα, όπου και συνδέεται στην αντλία έγχυσης. Για την υποδοχή της αντλίας, δημιουργείται υποδόρια θήκη κάτω από το δεξιό ή αριστερό υποχόνδριο του ασθενούς και καθηλώνεται με στηρικτικά ράμματα στο πρόσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός.
Οι επιπλοκέςτης τεχνικής αυτής είναι σπάνιες και αφορούν άμεσα τη χειρουργική τεχνική με συχνότερη επιπλοκή τη λοίμωξη του τραύματος είτε αφορούν μεταγενέστερα στάδια με συχνότερες επιπλοκές την υπερδοσολογία ή την απότομη διακοπή του φαρμάκου λόγω τεχνικού προβλήματος (έμφραξη καθετήρα, δυσλειτουργία αντλίας, μετακίνηση καθετήρα).
Δύο κύρια προβλήματα που ανακύπτουν στην αντιμετώπιση των ασθενών με ενδοθηκική χορήγηση μπακλοφαίνης είναι το μεγάλο εύρος διακύμανσης της απαιτούμενης δόσης και η δόση που θα απαιτηθεί σε μακροπρόθεσμη βάση. Η μεγάλη διακύμανση της δοσολογίας που παρατηρείται στις περιπτώσεις αυτές έχει άμεση σχέση με το δεδομένο ότι ο βαθμός της σπαστικότητας ποικίλει αρκετά από ασθενή σε ασθενή. Αυτό καθιστά απαραίτητο την παρακολούθηση των ασθενών αυτών από πεπειραμένους ιατρούς.
Το πρόβλημα που ακόμα δεν έχει μελετηθεί και απαντηθεί επαρκώς, είναι η απαιτούμενη δόση μπακλοφαίνης προς διατήρηση του κλινικού αποτελέσματος. Έχει βρεθεί ότι σε ομάδες ασθενών που έχουν αντιμετωπισθεί μέχρι στιγμής με εμφύτευση αντλίας συνεχούς ενδοθηκικής χορήγησης Μπακλοφαίνης όπως αυτοί με κάκωση Νωτιαίου Μυελού ή με σκλήρυνση κατά πλάκας, με την πάροδο του χρόνου αναπτύσσεται μία «ανοχή» των υποδοχέων GABA στο ύψος του νωτιαίου μυελού και του εγκεφαλικού στελέχους προς την μπακλοφαίνης, με αποτέλεσμα να απαιτείται μια προοδευτική αύξηση της δόσης προς διατήρηση του αποτελέσματος. Η ανάγκη αύξησης της χορηγούμενης δόσης παρατηρείται κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους από την εμφύτευση και μετά η δόση σταθεροποιείται.
Η σπαστικότητα αποτελεί μια νοσολογική κατάσταση που επιφέρει σημαντική επιβάρυνση στην κινητικότητα και λειτουργικότητα των ασθενών με άμεσο επακόλουθο τη βαρεία αναπηρία και την κοινωνική απομόνωση του ατόμου. Οι παρενέργειες αυτές επεκτείνονται στην οικογένεια του ασθενούς και ευρύτερα σε όλο το κοινωνικό σύνολο. Η θεραπεία με ενδοραχιαία έγχυση μπακλοφαίνης βοηθάει τους πάσχοντες να έχουν μια πιο άνετη και πληρέστερη ζωή με ελαχιστοποίηση των φαρμακευτικών παρενεργειών και σημαντική μείωση της ακαμψίας, των σπασμών και του πόνου.