Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS) για κινητικά σύνδρομα.
H εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση, Deep Brain Stimulation (DBS), είναι μια χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης μιας συσκευής παρόμοιας με βηματοδότη, η οποία στέλνει ηλεκτρικές διεγέρσεις σε περιοχές του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνες για την κίνηση του σώματος. Τοποθετούνται ηλεκτρόδια βαθιά μέσα στον εγκέφαλο και συνδέονται με έναν διεγέρτη/μπαταρία. Η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση αποτελεί την θεραπεία εκλογής στις περιπτώσεις φαρμακοανθεκτικών κινητικών διαταραχών και μπορεί να βοηθήσει στην ελάττωση των συμπτωμάτων του τρόμου, της βραδυκινήσιας και της δυσκαμψίας με απότοκο σημαντική βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών. Μπορεί να αποτελέσει μια θεραπευτική λύση για ασθενείς με νόσο Πάρκινσον, Δυστονία, Ιδιοπαθή τρόμο, των οποίων η συμπτωματολογία δεν ελέγχεται επαρκώς με φαρμακευτική αγωγή. Μια επιτυχής επέμβαση DBS επιτρέπει στους ασθενείς να ελέγχουν την συμπτωματολογία τους με λιγότερη φαρμακευτική αγωγή και με σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής τους.
Τι είναι το DBS
Στην εν τω βάθη εγκεφαλική διέγερση, ηλεκτρόδια τοποθετούνται σε συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου στα βασικά γαγγλία, συνήθως στον υποθαλαμικό πυρήνα στην ωχρά σφαίρα (STN), στο θάλαμο ή στην ωχρά κηλίδα, αναλόγως των συμπτωμάτων. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στην δεξιά και αριστερή πλευρά του εγκεφάλου αμφω μέσω μικρών οπών που γίνονται στην κορυφή του κρανίου. Εν συνεχεία συνδέονται μέσω καλωδίων επέκτασης που περνούν κάτω από το δέρμα, με έναν διεγέρτη που εμφυτεύεται υποδορίως κάτω από την κλείδα. Μετά την ενεργοποίηση, ο διεγέρτης στέλνει ηλεκτρικές ώσεις που μπλοκάρουν τα “λανθασμένα” νευρικά σήματα τα οποία προκαλούν τρόμο, δυσκαμψία και άλλα συμπτώματα.
Τα σύστημα DBS αποτελείται από 3 μέρη τα οποία τοποθετούνται εντός του σώματος.
- Νευροδιεγέρτης – προγραμματιζόμενος ηλεκτρικός βηματοδότης που παράγει ηλεκτρικές ώσεις. Τοποθετείται κάτω από το δέρμα του θώρακα στην υποκλείδιο χωρά.
- Ηλεκτρόδια – μονωμένα καλώδια που μεταφέρουν τις ηλεκτρικές ώσεις στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Τοποθετούνται εντός του εγκεφάλου.
- Επεκτάσεις – ανεξάρτητα καλώδια που συνδεουν τα ηλεκτρόδια με τον διεγέρτη. Τοποθετούνται κάτω από το δέρμα και διέρχονται από το τριχωτό της κεφαλής, πίσω από το αυτί, κατά μήκος του αυχένα έως τον θώρακα.
Ο ασθενής χρησιμοποιεί ένα χειριστήριο με το οποίο μπορεί να ενεργοποιεί και να απενεργοποιεί το σύστημα DBS. Ο γιατρός προγραμματίζει και ρυθμίζει τις παραμέτρους του διεγέρτη μέσω μιας ασύρματης συσκευής. Οι παράμετροι αυτές μπορούν να μεταβληθούν καθώς η κατάσταση του ασθενούς αλλάζει με τον χρόνο. Αντίθετα με άλλες επεμβάσεις, όπως η ωχροτομή ή η θαλατομή, το DBS δεν βλάπτει εγκεφαλικό ιστό. Επομένως εάν στο μέλλον βρεθούν άλλες θεραπείες, το DBS μπορεί να αναστραφεί.
Το DBS είναι πολύ αποτελεσματικό στην ελάττωση της δυσκινησίας και των ανεξέλεγκτων τρομόδη κινήσεων που προκαλούνται από τις υψηλές δόσεις Λεβοντόπα. Συνήθως το DBS μειώνει την βαρύτητα των συμπτωμάτων ώστε να χρειάζεται λιγότερη φαρμακευτική αγωγή.
Τα ηλεκτρόδια μπορούν να τοποθετηθούν στις ακόλουθες περιοχές:
- Υποθαλαμικός πυρήνας: αποτελεσματικό για τρόμο, βραδυκινησία, δυσκαμψία, δυστονία και δυσκινησία. Ο πιο κοινά χρησιμοποιούμενος στόχος για την θεραπεία του Parkinson.
- Θάλαμος: αποτελεσματικό για την βελτίωση του τρόμου. Χρησιμοποιείται για τον ιδιοπαθή τρόμο
- Ωχρά σφαίρα: αποτελεσματικός για τρόμο, βραδύτητα,δυσκαμψία, δυστονία και δυσκινησία. Χρησιμοποιείται για την θεραπεία της Δυστονίας και της νόσου του Πάρκινσον.
Ποιος είναι υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση
Μπορεί να είστε υποψήφιος για DBS εάν έχετε:
- Κινητική διαταραχή με συμπτώματα τρόμου και δυσκινησίας και η φαρμακευτική αγωγή έχει αρχίσει να χάνει την δράση της
- Προβληματικές “off” περιόδους στα μεσοδιάστημα των δόσεων των φαρμάκων
- Προβληματικές “on” περιόδους κατά τις οποίες εμφανίζονται δυσκινησίες, οι οποίες αναπτύσσονται από την φαρμακευτική αγωγή (εξεσημασμενος πτερυγοειδής τρόμος του κορμού, κεφαλής και/ή των άκρων),
Το DBS μπορεί να βοηθήσει πολλά από τα συμπτώματα που προκαλούνται από τις ακόλουθες κινητικές διαταραχές:
- Νόσος Parkinson: τρόμος, δυσκινησία και βραδύτητα κινήσεων που προκαλούνται από την καταστροφή των νευρικών κυττάρων που παράγουν ντοπαμίνη
- Ιδιοπαθής τρόμος: ακούσιος ρυθμικός τρόμος των άκρων που εμφανίζεται στην ηρεμία και στην κίνηση.
- Δυστονία: ακούσιες κινήσεις και παρατεινόμενος μυϊκός σπασμός που έχει σαν αποτέλεσμα την στρέβλωση των κινήσεων του σώματος, τρόμο και ανώμαλη στάση του σώματος. Μπορεί να αφορά όλο το σώμα ή μια συγκεκριμένη περιοχή. Οι σπασμοί μπορεί να εμφανίζουν χαρακτήρα αισθητικών trick όπως επίκρουση του προσώπου, των φρυδιών ή των χεριών.
Η κατάσταση σας θα αξιολογηθεί από μια ομάδα ειδικών που περιλαμβάνει νευρολόγο, νευροφυσιολόγο και νευροχειρουργό, η οποία θα καθορίσει εάν η χειρουργική επέμβαση είναι επιλογή για εσάς. Αξιολογούνται η σκέψη σας και η μνήμη σας, η τρέχουσα φαρμακευτική σας αγωγή και η γενικότερη κατάσταση της υγείας σας. Θα βιντεοσκοπηθείτε κατά την εκτέλεση μιας σειράς κινήσεων (βάδιση, ανασήκωση από καρέκλα κτλ) με και χωρίς φαρμακευτική αγωγή. Τα συμπτώματα και οι δυνατότητες σας καταμετρούνται με βάση διεθνείς κλίμακες όπως : η United Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), η Swab and England, Η Health and Yarn και η PDQ-39.
Μετά την αξιολόγηση σας, η ομάδα εξετάζει τον καλύτερο σχεδιασμό θεραπείας για κάθε ασθενή και αποφασίζει εάν είστε κατάλληλος υποψήφιος για DBS.
Τι γίνεται προ χειρουργείου
Προ χειρουργείου γίνονται εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ αίματος, ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακος). Πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου και γίνεται πλήρης ενημέρωση από τον θεράποντα ιατρό.
Διακόπτεται η λήψη όλων των ΜΣΑΦ 1 εβδομάδα προ χειρουργείου. Διακόπτεται το κάπνισμα και η λήψη αλκοόλ 1 εβδομάδα προ και 2 εβδομάδες μετά χειρουργείου γιατί μπορεί να προκληθούν διαταραχές πηκτικότητας. Δεν λαμβάνεται τίποτα από το στόμα συμπεριλαμβανόμενης και της αντιπαρκινσονικής σας αγωγής από τα μεσάνυχτα της προηγούμενης της επέμβασης.
Τι γίνεται κατά την διάρκεια του χειρουργείου
Η διαδικασία εμφύτευσης των ηλεκτρόδιων διαρκεί περίπου 4-5 ώρες εμφύτευση αυτή καθεαυτή διαρκεί 3-4 ώρες.
Βήμα 1. Τοποθέτηση στερεοστατικής στεφάνης
Η διαδικασία πραγματοποιείται στερεοστατικά το οποίο προϋποθέτει την τοποθέτηση μιας στερεοστατικής στεφάνης στο κεφάλι. Οι 4 ακίδες που στερεώνουν την στεφάνη, τοποθετούνται υπό τοπική αναισθησία. Θα αισθανθείτε μια πίεση στο κεφάλι σας καθώς βιδώνονται οι ακίδες.
Βήμα 2. Μαγνητική ή αξονική τομογραφία
Εν συνεχεία θα υποβληθείτε σε μια απεικονιστική εξέταση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Τοποθετείται μια εντοπιστική συσκευή στην κορυφή της στεφάνης. Δείκτες οι οποίοι βρίσκονται πάνω στην συσκευή αυτή εμφανίζονται στην απεικόνιση και βοηθούν στον εντοπισμό των 3 διαστάσεων της περιοχής του εγκεφάλου που στοχεύουμε. Ο χειρούργος χρησιμοποιεί την μαγνητική ή την αξονική καθώς και ειδικό λογισμικό υπολογιστή για να σχεδιάσει την πορεία των ηλεκτρόδιων.
Βήμα 3: Διατομή δέρματος και κρανίου
Θα μεταφερθείτε στην χειρουργική αίθουσα. Θα είστε ξαπλωμένος στην χειρουργική τράπεζα και η στερεοστατική στεφάνη ασφαλίζεται. Κατά την διάρκεια της επέμβασης θα είστε ξύπνιος. Θα σας χορηγηθεί ήπια καταστολή ώστε να είστε άνετος κατα την αρχική διατομή του δέρματος, αλλά εν συνεχεία θα διακοπεί η χορήγηση αυτή για να μπορείτε να συζητάτε με τους ιατρούς και να εκτελείτε εντολές.
Βήμα 4: Τοποθέτηση των ηλεκτρόδιων στον εγκέφαλο
Μέσω δυο μικρών οπών, τα ηλεκτρόδια καταγραφής εισέρχονται στον εγκέφαλο, στον προσχεδιασμένο στόχο. Ο ασθενής δεν αισθάνεται πόνο κατά την διάρκεια της καταγραφής ή της διέγερσης των ηλεκτροδίων.
Η ακριβής θέση των ηλεκτρόδιων επιβεβαιώνεται με δοκιμασίες. Θα σας ζητηθεί από τους ιατρούς να σηκώσετε το χέρι ή το πόδι σας ή να μετρήσετε αριθμούς. Το ηλεκτρόδιο καταγραφής μπορεί να “ακούει” τα εγκεφαλικά κύτταρα και να καταγράφει κυμματομορφές στον Η/Υ. Η διαδικασία αυτή είναι η πιο χρονοβόρα και πρέπει να επαναληφτεί και στις 2 πλευρές του εγκεφάλου. Η υπομονή και συνεργασία σας, θα βοηθήσει στο έργο της χειρουργικής ομάδας.
Βήμα 5: Διέγερση των εγκεφαλικών κυττάρων
Αφού εντοπιστούν τα ακριβή νευρικά κύτταρα, ο χειρούργος αντικαθιστά τα καταγραφικά ηλεκτρόδια με τα μόνιμα ηλεκτρόδια. Εν συνεχεία πραγματοποιείται μια δοκιμαστική διέγερση και παρατηρείται εάν υπάρχει βελτίωση των συμπτωμάτων.
Βήμα 6: Κλείσιμο
Όταν η ομάδα είναι ικανοποιημένη με την τοποθέτηση των ηλεκτρόδιων, ένα πλαστικό πώμα φράσει την κρανιοανατρηση ώστε να παραμείνουν τα ηλεκτρόδια στην θέση τους. Το ελεύθερο άκρο τους μένει κάτω από το δέρμα ώστε να ενωθούν αργότερα με τις επεκτάσεις και τον διεγέρτη. Οι τομές του δέρματος συρράβονται και καλύπτονται με γάζες.
Βήμα 7: Τοποθέτηση του διεγέρτη
ακολούθως αφαιρείται η στεφάνη και υπό γενική αναισθησία γίνεται μια μικρή τομή κάτω από την κλείδα και ο Νευροδιεγέρτης τοποθετείται κάτω από το δέρμα. Τα ηλεκτρόδια συνδέονται με τις προεκτάσεις οι οποίες διέρχονται στο υποδόριο της Κεφαλής διάμεσου του αυχένος έως τον νευροδιεγέρτη. Η συσκευή θα είναι ορατή σαν ένα μικρό εξόγκωμα κάτω από το δέρμα αλλά συνήθως δεν φαίνεται κάτω από τα ρούχα.
Θα πρέπει να αποφεύγετε κινήσεις των χεριών πάνω από τους ώμους σας καθώς και υπερβολικές εκτάσεις κατά την διάρκεια της επούλωσης των τραυμάτων.Τυχον πόνος στις τομές αντιμετωπίζεται με φάρμακα.
Τι γίνεται μετά το χειρουργείο
Άμεσα μετεγχειρητικά θα λάβετε την αντιπαρκινσονική σας αγωγή.Οι περισσότεροι ασθενείς λαμβάνουν εξιτήριο μερικές μέρες μετά. Κατά την διάρκεια της ανάρρωσης σας, ακόμη και αν δεν έχει ενργοποιηθεί ο διεγέρτης, είναι δυνατόν να αισθανθείτε καλυτέρα από ότι προεγχειρητικά. Αυτό συμβαίνει γιατί το εγκεφαλικό οίδημα πέριξ των ηλεκτρόδιων προκαλει ένα φαινομενο “βλαβης” το οποιο διαρκει μερικές ήμερες έως εβδομάδες. Αυτό το προσωρινό φαινόμενο είναι ένας κάλος προγνωστικός δείκτης για το τελικό αποτέλεσμα και τον τελικό προγραμματισμό του διεγέρτη.
Βήμα 8: Προγραμματισμός του διεγέρτη
Περίπου 7 ημέρες μετά το χειρουργείο, πραγματοποιείται ο προγραμματισμός του διεγέρτη και η δοσολογία της φαρμακευτικής σας αγωγής προσαρμόζεται ανάλογα. Μπορεί να σας ζητηθεί να διακόψετε την αγωγή σας 12 ώρες πριν την προγραμματισμένη συνέδρια. Αυτό γίνεται για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα του διεγέρτη. Είναι πολύ σημαντικό να συνεργαστείτε με τον νευρολόγο για να προσαρμόσετε την φαρμακευτική σας αγωγη και να βελτιστοποιήσετε το προγραμματισμό. Συνήθως 3-4 συνεδρίες αρκούν για να ελεγθούν επαρκώς τα συμπτώματα σας στο μέγιστο δυνατό και να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες.
Οι περισσότεροι ασθενείς δεν αισθάνονται την λειτουργιά του διεγέρτη.
Είναι σημαντικό να γνωρίζεται ότι η νόσος του Parkinson έχει προοδευτική επιδείνωση και ότι τα συμπτώματα χειροτερεύουν με τον καιρό. Ο νευρολόγος σας θα μεταβάλλει τις παραμέτρους της συσκευής περιοδικά.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι
Καμία χειρουργική επέμβαση δεν είναι χωρίς κινδύνους. Γενικές επιπλοκές αποτελούν η λοίμωξη, αιμορραγία και αντιδράσεις στην αναισθησία. Ειδικές επιπλοκές του DBS αποτελούν επιληπτικές κρίσεις, λοίμωξη και λιγότερο από 1% πιθανότητα ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.
Επιπλέον επιπλοκές αποτελούν η διατομή των ηλεκτρόδιων, εξέλκωση των υλικών από το δέρμα και αφαίρεση του διεγέρτη λόγω επιμόλυνσης ή κακής λειτουργιάς του. Επιπρόσθετα, ο νευροδιεγέρτης χρειάζεσαι αλλαγή κάθε 4 χρονιά, ενώ κάποια αλλά συστήματα με επαναφορτιζόμενο διεγέρτη μπορεί να λειτουργούν έως 9 έτη.
Ποια είναι τα αποτελέσματα
Η επιτυχία του χειρουργείου εξαρτάται από
- την επιλογή του κατάλληλου ασθενούς,
- την επιλογή της κατάλληλης περιοχής του εγκεφάλου που θα διεγείρουμε
- την ακριβή τοποθέτηση των ηλεκτρόδιων και
- τον κατάλληλο προγραμματισμό του διεγέρτη και ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής
Για την νόσο του Parkinson, η διέγερση των υποθαλαμικών πυρήνων βελτιώνει τα συμπτώματα της βραδυκινησίας και της δυσκινησίας στο 70% των ασθενών. Οι περισσότεροι μειώνουν την φαρμακευτική τους αγωγή και βελτιώνεται η συμπτωματολογία τους.
Για τον ιδιοπαθή τρόμο, η διέγερση του θαλάμου μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τον τρόμο των χεριών στο 60-90% των ασθενών και να βελτιώσει τον τρόμο της κεφαλής και της φωνής.
Οι ασθενείς αναφέρουν και άλλα οφέλη του DBS. Για παράδειγμα καλύτερο ύπνο, καλύτερη φυσική άσκηση και βελτίωση της ποιότητας ζωής.
Πρόσφατες έρευνες σε πειραματόζωα δείχνουν ότι το DBS προστατεύει ή καθυστέρει τον θάνατο των ντοπαμινεργικων νευρικών κυττάρων. Παρόλο που τα επιστημονικά δεδομένα δεν έχουν ακόμη ολοκληρωθεί, η παρατήρηση των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε DBS δείχνει ότι η νόσος τους καθυστέρει στην εξέλιξη της σε σχέση με την κατάσταση τους προεγχειρητικά.
Ζώντας με τον Νευροδιεγέρτη
Εφόσον ο διεγέρτης προγραμματίσει σας δίνονται οδηγίες για το πώς να προσαρμόζεται την λειτουργιά του. Ο χειροκίνητος ρυθμιστής που σας δίνεται, σας επιτρέπει να ανοίγετε και να κλείνετε τον διεγέρτη, να επιλέγετε διάφορα προγράμματα και να αυξομειώνετε την ένταση της διέγερσης. Οι περισσότεροι ασθενείς αφήνουν σε λειτουργιά το σύστημα καθόλη την διάρκεια της ημέρας και της νύχτας. Κάποιοι άλλοι με ιδιοπαθή τρόμο τον χρησιμοποιούν την ημέρα και τον απενεργοποιούν το βράδυ πριν κοιμηθούν.
Εάν το σύστημα που έχετε είναι επαναφορτιζόμενο, θα πρέπει να το φορτίζετε 1-2 φόρες την εβδομάδα, ανάλογα με τις παραμέτρους. Η επιλογή της συσκευής (επαναφορτιζόμενη ή μη) γίνεται μετά από συζήτηση με τον θεράποντα χειρουργό σας πριν την επέμβαση.
Όπως και ένας καρδιακός βηματοδότης, άλλες συσκευές όπως κινητά τηλεφωνά, βομβητές, συσκευές μικροκυμάτων, πόρτες ασφάλειας και αντικλεπτικά συστήματα-αισθητήρες δεν επηρεάζουν τον διεγέρτη. Θα πρέπει, τέλος, να έχετε μαζί σας την κάρτα DBS που θα σας δοθεί όταν πρόκειται να ταξιδέψετε αεροπορικώς μια που η συσκευή ανιχνεύεται από τις εισόδους ασφάλειας των αεροδρομίων.