Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις
Οποιαδήποτε βλάβη που οδηγεί σε επιδερμικό τραύμα, ή κάκωση του εγκεφάλου, ονομάζεται κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Εναλλακτικά, χρησιμοποιείται και ο όρος τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Η ταξινόμηση είναι ευρεία και περιλαμβάνει μεταξύ άλλων, αιμορραγίες, αγγειακές βλάβες, τραυματισμούς κρανιακών νεύρων, και υποσκληρίδια υγρώματα. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ανάλογα με το αν το κρανίο έχει σπάσει ή όχι, μπορούν να ταξινομηθούν σε ανοιχτά (διεισδυτικά) ή κλειστά τραύματα. Επειδή οι κακώσεις του κρανίου καλύπτουν ένα ευρύ πεδίο τραυματισμών, υπάρχουν πολλά αίτια όπως: ατυχήματα, πτώσεις, σωματική κακοποίηση, τροχαία ατυχήματα. Αρκετοί τραυματισμοί είναι ασήμαντοι, όμως υπάρχουν μερικοί αρκετά σοβαροί, ώστε ο ασθενής να χρειαστεί άμεση νοσηλεία.
Η επίπτωση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων είναι αρκετά υψηλή στην Ελλάδα, κυρίως λόγω των τροχαίων ατυχημάτων. Περίπου το 3% των περιστατικών αυτών είναι θανατηφόρα. Οι ενήλικες υπόκεινται σε τραυματισμό συχνότερα από οποιοδήποτε άλλο ηλικιακό γκρουπ. Στους τραυματισμούς αυτούς περιλαμβάνονται πτώσεις, τροχαίο ατύχημα με μηχανή, συγκρούσεις, κτύπημα από κάποιο αντικείμενο ή επεισόδιο βίαιης επίθεσης. Τα παιδία τείνουν να υπόκεινται σε κρανιοεγκεφαλική κάκωση είτε λόγω πτώσης, είτε λόγω σωματικής κακοποίησης, και εμφανίζεται συχνότερα σε νήπια τα οποία μαθαίνουν να περπατάνε. Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι πολύ συχνό αίτιο νοσηλείας για τα μικρά παιδιά.
Το τραύμα στο κρανίο μπορεί να είναι δυσδιάκριτο, σε αντίθεση με κάποιο σπασμένο οστό του σώματος που είναι εμφανές. Σε περίπτωση ανοικτού τραύματος, το κρανίο ραγίζει ή σπάει από κάποιο αντικείμενο, το οποίο έρχεται σε επαφή με τον εγκέφαλο. Το περιστατικό αυτό οδηγεί σε αιμορραγία, ενώ παρατηρούνται και άλλα προφανή συμπτώματα νευρολογικής φύσεως, όπως υπνηλία, διαταραχές συμπεριφοράς, απώλεια συνείδησης, εμετός, έντονη κεφαλαλγία, μη φυσιολογικό μέγεθος της κόρης ματιού, ή ανικανότητα κίνησης κάποιων τμημάτων του σώματος. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται αμέσως μετά τον τραυματισμό, όμως αρκετά προβλήματα μπορεί να αναπτυχθούν αργότερα.
Ταξινόμηση
Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις περιλαμβάνουν τις εγκεφαλικές κακώσεις, τις κακώσεις του κρανίου και τα επιδερμικά τραύματα. Ταξινομούνται επίσης σε ανοιχτά και κλειστά τραύματα. Κλειστό τραύμα χαρακτηρίζεται όταν η σκληρά μήνιγγα παραμένει ανέπαφη, ενώ το κρανίο μπορεί να έχει υποστεί κάταγμα. Ανοιχτό (διεισδυτικό) τραύμα προκύπτει όταν ένα αντικείμενο διαπερνά το κρανίο και παραβιάζει την σκληρά μήνιγγα. Οι εγκεφαλικές κακώσεις μπορεί να είναι διάχυτες, δηλαδή να καλύπτουν μια ευρεία περιοχή, ή εστιακές, να βρίσκονται δηλαδή σε μια συγκεκριμένη μικρή περιοχή του εγκεφάλου.
Μια κάκωση μπορεί να προκαλέσει κάταγμα στο κρανίο, το οποίο μπορεί να σχετίζεται ή όχι με τραυματισμό του εγκεφάλου. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν επίμηκες ή συμπιεστικό κάταγμα.
Εάν εμφανισθεί ενδοκρανιακή αιμορραγία, το αιμάτωμα μπορεί να προκαλέσει πίεση στον εγκέφαλο. Τύποι ενδοκρανιακής αιμορραγίας που μπορεί να αναπτυχθούν είναι οι εξής: υποσκληρίδιο, υπαραχνοειδής, επισκληρίδιο, καθώς και ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα. Στις πλείστες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση (κρανιοτομή) για την παροχέτευση του αίματος, ώστε να ελαττωθεί η πίεση που ασκείται στον εγκέφαλο.
Η εγκεφαλική κάκωση μπορεί να βρίσκεται στην πλευρά του χτυπήματος, αλλά μπορεί επίσης να υπάρξει και στην αντίθετη πλευρά.
Έπειτα από κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να προκληθούν:
- Κάταγμα κρανίου
- Δερματικές εκδορές που οδηγούν σε αιμορραγία
- Τραυματικό υποσκληρίδιο αιμάτωμα (αιμορραγία κάτω από την σκληρά μήνιγγα με αργή ανάπτυξη)
- Τραυματικό επισκληρίδιο αιμάτωμα (αιμορραγία ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα και το κρανίο)
- Τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία
- Εγκεφαλική θλάση
- Εγκεφαλική διάσειση (απώλεια λειτουργίας λόγω του τραύματος)
- Ανοιακές διαταραχές που προκαλείται από επαναλαμβανόμενα χτυπήματα
- Κώμα ή θάνατος
Διάσειση
Ο όρος αυτός αναφέρεται σε ένα ήπιο εγκεφαλικό τραύμα. Το τραύμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα χτυπήματος στο κεφάλι το οποίο θα μπορούσε να προκαλέσει διαταραχές στην γνωστική και συναισθηματική συμπεριφορά του ατόμου. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: αδεξιότητα, κόπωση, σύγχυση, ναυτία, διαταραχές όρασης, κεφαλαλγία κ.α. Η βαρύτητα της διάσεισης μετράται με διάφορες κλίμακες ταξινόμησης.
Ένα ελαφρώς μεγαλύτερο τραύμα σχετίζεται με δευτεροπαθή και οπισθοδρομική αμνησία (ανικανότητα ανάκλησης γεγονότων πριν ή μετά το τραύμα). Ο χρόνος παραμονής της αμνησίας εξαρτάται από την βαρύτητα της κάκωσης. Σε όλες τις περιπτώσεις οι ασθενείς αναπτύσσουν το σύνδρομο μεταδιάσεισης, το οποίο περιλαμβάνει: διαταραχές μνήμης, ίλιγγο, κόπωση, αδιαθεσία, ή κατάθλιψη. Η διάσειση είναι η πιο συχνή κρανιοεγκεφαλική κάκωση που συναντάται στα παιδιά.
Ενδοκρανιακή αιμορραγία
Θεωρείται εστιακός τραυματισμός, δηλαδή βρίσκεται σε συγκεκριμένο σημείο του κρανίου, και δεν προκαλεί διάχυτη βλάβη.
Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία
Πρόκειται για αιμορραγία μέσα στον εγκεφαλικό ιστό και αλλιώς καλείται εγκεφαλική αιμορραγία. Η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει την ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία και την ενδοκοιλιακή αιμορραγία (ειδικά στα πρόωρα νεογνά). Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία είναι πιο επικίνδυνη και δυσκολότερη στην αντιμετώπισή της από τις άλλες μορφές.
|
Τύπος αιματώματος |
Επισκληρίδιο |
Υποσκληρίδιο |
| Τοποθεσία | Ανάμεσα στο κρανίο και στην σκληρά μήνιγγα (πιθανότατα στον κροταφοβρεγματικό λοβό)-μέση μηνιγγική αρτηρία. | Ανάμεσα στην σκληρά και αραχνοειδή μήνιγγα. |
| Εμπλεκόμενο αγγείο |
|
Γεφυρικές φλέβες. |
| Συμπτώματα | Διαυγές διάστημα ακολουθούμενο από απώλεια συνείδησης. | Σταδιακή επιδείνωση κεφαλαλγίας και σύγχυση. |
| Εμφάνιση σε Αξονική τομογραφία | Σχήμα αμφίκυρτου φακού. | Σχήμα ημισελήνου. |
Η αιμορραγία που αναπτύσσεται μέσα στο κρανίο, αλλά έξω από τον εγκεφαλικό ιστό, ταξινομείται σε τρεις κατηγορίες:
- Το επισκληρίδιο αιμάτωμα, η οποία αναπτύσσεται ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα και το κρανίο, δημιουργείται λόγω τραυματισμού. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα ρήξης κάποιας αρτηρίας, συχνότερα της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας. Πρόκειται για έναν πολύ επικίνδυνο τύπο τραυματισμού, καθώς η αιμορραγία είναι υψηλής πίεσης, οδηγώντας σε δραματική αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, κάτι που μπορεί να αποβεί μοιραίο για τον ασθενή. Παρόλα αυτά, είναι η πιο σπάνια περίπτωση μηνιγγικής αιμορραγίας και συναντάται στο 1-3% των περιστατικών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων.
- Οι ασθενείς παρουσιάζουν απώλεια συνείδησης, έπειτα ένα διαυγές διάστημα, ενώ ακολουθεί ραγδαία επιδείνωση και κώμα.
- Η Αξονική Τομογραφία δείχνει την αιμορραγία σε μορφή αμφίκυρτου σχηματισμού
- Η υποσκληρίδιος αιμορραγία είναι αποτέλεσμα αιμορραγίας των φλεβών του υποσκληρίδιου χώρου που βρίσκεται ανάμεσα στην σκληρά και την αραχνοειδή μήνιγγα.
- Η Αξονική Τομογραφία την απεικονίζει σε σχήμα ημισελήνου
- Η υπαραχνοειδής αιμορραγία, η οποία εμφανίζεται ανάμεσα στην αραχνοειδή μήνιγγα και τα μηνιγγικά στρώματα, όπως η ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία, είναι αποτέλεσμα είτε κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, είτε ρήξης ανευρύσματος ή αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας. Δημιουργείται ένα στρώμα αίματος ανάμεσα στις αύλακες του εγκεφάλου, ή πληρώνει τις δεξαμενές (πιο συχνά την υπερεφιππιακή δεξαμενή εξαιτίας της παρουσίας των αγγείων του κύκλου Willis και των σημείων διακλάδωσής τους). Το κλασσικό σύμπτωμα που δηλώνει την ύπαρξη υπαραχνοειδούς αιμορραγίας είναι η ξαφνική εμφάνιση έντονης κεφαλαλγίας. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής χρειάζεται άμεση νευροχειρουργική εκτίμηση, και αν χρειαστεί, άμεση αντιμετώπιση.
Εγκεφαλική θλάση
Πρόκειται για χτύπημα στον εγκεφαλικό ιστό. Η πλειονότητα των περιστατικών εμφανίζεται στον μετωπιαίο ή στους κροταφικούς λοβούς. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την δημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος ή διασκηνιδιακής κήλης. Στόχο της θεραπείας αποτελεί η ρύθμιση της αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης.
Διάχυτη αξονική βλάβη
Συνήθως προκύπτει ως αποτέλεσμα κινήσεων επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης, και όχι απαραίτητα από κάποια κάκωση. Οι άξονες καταστρέφονται όταν τμήματα του εγκεφάλου διαφορετικής πυκνότητας γλιστράνε μεταξύ τους. Η πρόγνωση είναι ευρεία και εξαρτάται από την έκταση της βλάβης.
Σημεία και συμπτώματα
Η κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα με την κάκωση. Μερικοί ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση σταθεροποιούνται, ενώ κάποιοι άλλοι παρουσιάζουν επιδείνωση. Επίσης, υπάρχει πιθανότητα να μην καταγράφονται νευρολογικά ελλείμματα.
Ασθενείς με εγκεφαλική διάσειση έχουν ιστορικό απώλειας συνείδησης για λίγα λεπτά, και έπειτα φυσιολογική διέγερση. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν διαταραχές όρασης και ισορροπίας.
Τα κοινά συμπτώματα κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης περιλαμβάνουν: κώμα, σύγχυση, εφίδρωση, διαταραχές προσωπικότητας, επιληπτικές κρίσεις, ναυτία και εμετό, πονοκέφαλο και ένα διαυγές διάστημα, κατά την διάρκεια του οποίου οι ασθενείς έχουν συνείδηση, με επακόλουθη ραγδαία επιδείνωση.
Συμπτώματα κατάγματος κρανίου περιλαμβάνουν:
- Διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (διαρροή καθαρού υγρού από την μύτη, το στόμα ή τα αυτιά), που αποτελεί ισχυρή ένδειξη κατάγματος της βάσης του κρανίου ή σκισίματος των περιβλημάτων που περιβάλλουν τον εγκέφαλο, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε δευτεροπαθή λοίμωξη του εγκεφάλου.
- Ορατή παραμόρφωση του προσώπου ή του κρανίου-για παράδειγμα ένα βυθισμένο μάτι μπορεί να υποδηλώσει κάταγμα άνω γνάθου.
- Παρεκκλίνων μάτι προς μια κατεύθυνση υποδηλώνει ότι ένα σπασμένο κρανιακό οστό πιέζει το νεύρο που νευρώνει τον μυ του ματιού.
- Εκδορές ή μελανιές στο πρόσωπο.
- Κάταγμα βάσης κρανίου, εμφανίζεται στην βάση του κρανίου και σχετίζεται υποδόρια αιμορραγία κάτω από τον μαστοειδή, αιμοτύμπανο και ρινόρροια ή ωτόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού
Επειδή οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις μπορεί να είναι απειλητικές για την ζωή του ασθενούς, ακόμα και άτομα με φαινομενικά ελαφρά τραύματα χωρίς αξιοσημείωτα συμπτώματα, απαιτούν στενή παρακολούθηση, καθώς υπάρχει πιθανότητα να εμφανίσουν αργότερα διαταραχή της κλινικής εικόνας. Ο ασθενής με ήπια τραύματα έχοντας πάρει εξιτήριο από το νοσοκομείο, καλό θα είναι να εξετάζεται κάθε 12-24 ώρες για την αποφυγή της επιδείνωσης των συμπτωμάτων.
Η κλίμακα Γλασκώβης είναι ένα εργαλείο μέτρησης της βαρύτητας της κάκωσης. Για τα μικρά παιδιά χρησιμοποιείται η Παιδιατρική Κλίμακα Γλασκώβης.
Αίτια
Συχνά αίτια κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης είναι τροχαία ατυχήματα, ατυχήματα στο σπίτι ή στη δουλειά, πτώσεις, και βίαιες επιθέσεις.
Διάγνωση
Λαμβάνοντας υπόψη την κλινική εικόνα και τον μηχανισμό της κάκωσης μπορεί να απαιτηθούν απεικονιστικές εξετάσεις, κυρίως Αξονική Τομογραφία εγκεφάλου.
Αντιμετώπιση
Οι περισσότερες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι καλοήθης φύσεως και δεν απαιτούν θεραπεία πέρα από αναλγητικά φάρμακα και στενή παρακολούθηση για δυνητικές επιπλοκές. Εάν ο εγκέφαλος έχει υποστεί σημαντική βλάβη από κάποια κάκωση, θα χρειαστεί νευροχειρουργική εκτίμηση και θεραπεία. Η θεραπεία στοχεύει στον έλεγχο της αυξανόμενης ενδοκρανιακής πίεσης σε παράλυτους ή σε ασθενείς που παρουσιάζεται εκροή ΕΝΥ.