Υποσκληρίδιο Αιμάτωμα
Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, επίσης γνωστό και ως υποσκληρίδιος αιμορραγία, είναι ένα είδος αιματώματος που σχετίζεται συνήθως με τραυματισμό του εγκεφάλου. Το αίμα συγκεντρώνεται στο εσωτερικό στρώμα των μηνίγγων, ανάμεσα στη σκληρά μήνιγγα, που προσκολλάται στο κρανίο και την αραχνοειδή μήνιγγα, που περιβάλλει τον εγκέφαλο. Η υποσκληρίδιος αιμορραγία συνήθως προκαλείται από αίμα, προερχόμενο από φλέβες που διασχίζουν την αραχνοειδή μήνιγγα, και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και συνεπακόλουθα συμπίεση και βλάβη του ευαίσθητου εγκεφαλικού ιστού. Ένα οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να είναι απειλητικό για την ζωή του ασθενούς, σε αντίθεση με ένα χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα, που έχει καλύτερη πρόγνωση εάν αντιμετωπισθεί σωστά.
Αντίθετα, ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως προκαλείται από αιμορραγία από αρτηρίες, έχοντας ως αποτέλεσμα την συσσώρευση αίματος ανάμεσα στην σκληρά μήνιγγα και το κρανίο.
Ταξινόμηση
Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα διαχωρίζεται σε οξύ, υποξύ και χρόνιο. Ο διαχωρισμός εξαρτάται από την ταχύτητα έναρξής του. Ένα οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα προερχόμενο από τραύμα είναι το πιο θανατηφόρο από όλους τους τραυματισμούς του εγκεφάλου και έχει υψηλά ποσοστά θνητότητας εάν δεν αντιμετωπισθεί χειρουργικά άμεσα.
Η οξεία υποσκληρίδιος αιμορραγία συχνά αναπτύσσεται έπειτα από τραυματισμούς υψηλής επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης και σε συνδυασμό με μεγαλύτερο αιμάτωμα γίνεται όλο και πιο σοβαρή. Η αιμορραγία είναι πιο έντονη εάν σχετίζεται με εγκεφαλική θλάση. Παρόλο που αναπτύσσεται πιο γρήγορα από μια χρόνια αιμορραγία, η οξεία υποσκληρίδιος αιμορραγία είναι συνήθως φλεβώδης και ως εκ τούτου αναπτύσσεται πιο αργά από μια επισκληρίδιο αιμορραγία που είναι αρτηριακή. Η οξεία αιμορραγία έχει υψηλά ποσοστά θνητότητας, υψηλότερα από επισκληρίδιο αιμάτωμα ή διάχυτη εγκεφαλική βλάβη, καθώς οι δυνάμεις επιτάχυνσης/επιβράδυνσης που την προκαλούν, προκαλούν ταυτόχρονα και περαιτέρω τραυματισμούς. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα έχει ποσοστά θνητότητας περίπου 60-80%.
Η χρόνια υποσκληρίδιος αιμορραγία αναπτύσσεται σε μια περίοδο ημερών έως εβδομάδων, συχνά έπειτα από ένα ασήμαντο τραυματισμό του εγκεφάλου, παρόλο που ένα τέτοιο αίτιο δεν ανιχνεύεται στο 50% των ασθενών. Η χρόνια αιμορραγία είναι αργή, οφείλεται σε επαναλαμβανόμενες μικρές αιμορραγίες, και συνήθως σταματάει αυτόματα. Καθώς οι αιμορραγίες αυτές αναπτύσσονται αργά, υπάρχει η πιθανότητα να σταματήσουν προτού προκαλέσουν κάποια σημαντική βλάβη. Τα μικρά, χρόνια, υποσκληρίδια αιματώματα, μεγέθους λιγότερο από 1 cm, έχουν πολύ καλύτερη έκβαση από μια οξεία αιμορραγία. Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι συχνότερο στους ηλικιωμένους ασθενείς.
| Αιμάτωμα | ||
| Είδος | Επισκληρίδιο | Υποσκληρίδιο |
| Τοποθεσία | Ανάμεσα στο κρανίο και την σκληρά μήνιγγα | Ανάμεσα στην σκληρά και την αραχνοειδή μήνιγγα |
| Σχετιζόμενο αιμοφόρο αγγείο | Πρόσθια ιθμοειδης αρτηρία
Εγκάρσιοι ή σιγμοειδέις κόλποι Ανώτερος οβελιαίος κόλπος |
Φλέβες |
| Συμπτώματα | Διαυγές διάστημα ακολουθούμενο από κώμα | Βαθμιαία αυξανόμενος πονοκέφαλος και σύγχυση |
| Εμφάνιση σε Αξονική Τομογραφία | Σχήμα αμφίκυρτου φακού | Σχήμα ημισελήνου |
Σημεία-Συμπτώματα
Τα συμπτώματα του υποσκληρίδιου αιματώματος έχουν πιο αργή έναρξη σε σχέση με το επισκληρίδιο αιμάτωμα, καθώς οι μικρότερης πίεσης φλέβες αιμορραγούν πιο αργά από τις αρτηρίες. Ως εκ τούτου, τα συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν μετά από κάποια λεπτά, αλλά μπορεί να καθυστερήσουν ακόμα και για δυο εβδομάδες. Εάν η αιμορραγία είναι αρκετά μεγάλη ώστε να ασκήσει πίεση στον εγκέφαλο, θα εμφανισθούν σημεία αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης ή βλάβης σε κάποιο σημείο του εγκεφάλου.
Άλλα σημεία και συμπτώματα υποσκληρίδιου αιματώματος περιλαμβάνουν οποιοσδήποτε συνδυασμός από τα παρακάτω:
- Ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού του κρανίου
- Απώλεια συνείδησης ή διακυμάνσεις του επιπέδου συνείδησης
- Ευερεθιστότητα
- Επιληπτικές κρίσεις
- Πόνος
- Μούδιασμα
- Πονοκέφαλος (σταθερός ή με διακυμάνσεις)
- Ζαλάδα
- Αποπροσανατολισμός
- Αμνησία
- Αδυναμία ή λήθαργος
- Ναυτία ή εμετός
- Απώλεια όρεξης
- Διαταραχές προσωπικότητας
- Ανικανότητα/διαταραχές ομιλίας
- Αταξία/διαταραχές βάδισης
- Αλλοιωμένο μοτίβο αναπνοής
- Απώλεια ακοής/εμβοές
- Θολή όραση
- Αποκλίνον βλέμμα ή ανώμαλη κίνηση των ματιών.
Αίτια
Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως είναι αποτέλεσμα τραυματισμού στο κεφάλι, καθώς οι αστραπιαία εναλλασσόμενες ταχύτητες που δημιουργούνται μέσα στο κρανίο μπορεί να τεντώσουν και να προκαλέσουν αιμορραγία στα μικρά φλεβικά αγγεία. Η υποσκληρίδιος αιμορραγία προερχόμενη από τραυματισμό, περιγράφεται και ως τραυματική. Η υποσκληρίδιος αιμορραγία είναι πολύ πιο συχνή από την επισκληρίδιο, λόγω των διάτμητων τραυματισμών που προκαλούνται από τις γραμμικές δυνάμεις ή δυνάμεις περιστροφής. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα εμφανίζεται επίσης συχνά σε ηλικιωμένους και αλκοολικούς, οι οποίοι έχουν ενδείξεις εγκεφαλικής ατροφίας. Η εγκεφαλική ατροφία αυξάνει την απόσταση την οποία έχουν να διασχίσουν οι φλέβες ανάμεσα στα δυο μηνιγγικά στρώματα, και ως εκ τούτου αυξάνεται η πιθανότητα να προκληθεί αιμορραγία από τις διάχυτες δυνάμεις. Υποσκληρίδιος αιμορραγία συναντάται επίσης σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιπηκτικά. Μάλιστα, η λήψη τέτοιων φαρμάκων καθιστά ικανή την δημιουργία αιματώματος ακόμα και μετά από ένα μικρό χτύπημα. Ακόμα ένα αίτιο δημιουργίας αιματώματος αποτελεί η ελλάτωση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ,καθώς μπορεί να δημιουργήσει χαμηλή πίεση στον υπαραχνοειδή χώρο, ωθώντας την αραχνοειδή μήνιγγα μακριά από την σκληρά μήνιγγα, με αποτέλεσμα την ρήξη των αιμοφόρων αγγείων.
Παράγοντες κινδύνου
Παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο δημιουργίας υποσκληρίδιου αιματώματος αποτελεί η πολύ μικρή ή η πολύ μεγάλη ηλικία. Καθώς ο εγκέφαλος συρρικνώνεται με την ηλικία, ο υπαραχνοειδής χώρος μεγαλώνει και οι φλέβες που διασχίζουν τον χώρο πρέπει να διασχίσουν μεγαλύτερη απόσταση, καθιστώντας τες πιο ευάλωτες σε τυχόν αιμορραγία. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με το ότι οι ηλικιωμένοι έχουν πιο εύθραυστες φλέβες, καθιστά την χρόνια υποσκληρίδιο αιμορραγία μια συχνή πάθηση για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Τα νήπια επίσης, έχουν μεγαλύτερο υπαραχνοειδή χώρο και συνεπακόλουθα μεγαλύτερη προδιάθεση από τους νέους ενήλικες. Στα παιδιά, η ύπαρξη αραχνοειδούς κύστης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την δημιουργία υποσκληρίδιου αιματώματος.
Παθοφυσιολογία
Το αίμα που έχει συλλεχθεί από την υποσκληρίδιο αιμορραγία μπορεί να αντλήσει νερό λόγω της όσμωσης, με αποτέλεσμα να επεκταθεί, προκαλώντας συμπίεση του εγκεφαλικού ιστού και την δημιουργία νέων αιμορραγιών από άλλα αιμορραγικά αγγεία. Το συγκεντρωμένο αίμα μπορεί επίσης να δημιουργήσει την δική του μεμβράνη.
Σε μερικές υπαραχνοειδείς αιμορραγίες, η αραχνοειδής στρώση των μηνίγγων είναι σχισμένη, με αποτέλεσμα εγκεφαλονωτιαίο υγρό και αίμα να εισβάλλουν στον ενδοκρανιακό χώρο, αυξάνοντας την πίεση.
Επίσης, μπορεί να απελευθερωθούν από το αιμάτωμα ουσίες που προκαλούν αγγειοσυστολή, δημιουργώντας περαιτέρω ισχαιμία στην τοποθεσία και περιορίζοντας την ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο. Όταν ο εγκέφαλος στερείται επαρκή ροή αίματος, μια βιοχημική ροή, γνωστή και ως ισχαιμική ροή, εξαπολύεται και μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε θάνατο των εγκεφαλικών κυττάρων.
Το σώμα σταδιακά επαναρροφά τον θρόμβο και τον αντικαθιστά με κοκκιώδη ιστό.
Διάγνωση
Τα υποσκληρίδια αιματώματα συνήθως δημιουργούνται στις κορυφές και τις πλευρές των μετωπιαίων και κροταφικών λοβών. Τα υποσκληρίδια αιματώματα μπορούν να επεκταθούν κατά μήκος του εσωτερικού του κρανίου, δημιουργώντας ένα κοίλο σχήμα που ακολουθεί την καμπή του εγκεφάλου, και σταματούν μόνο στην σκληρά μήνιγγα.
Θεραπεία
Είναι σημαντικό μετά από οποιοδήποτε τραύμα στο κεφάλι να γίνει ιατρική αξιολόγηση του ασθενούς, που θα περιλαμβάνει ολοκληρωμένο νευρολογικό έλεγχο. Η Αξονική και η Μαγνητική Τομογραφία συνήθως ανιχνεύουν την ύπαρξη σημαντικού υποσκληρίδιου αιματώματος, αν υπάρχει.
Η θεραπεία του υποσκληρίδιου αιματώματος εξαρτάται από το μέγεθος και τον ρυθμό αύξησης. Τα μικρά αιματώματα μπορούν να ελεγχθούν με προσεκτική παρακολούθηση μέχρι να θεραπευτεί αυτόματα. Ο Νευροχειρούργος ανοίγει την σκληρά μήνιγγα, αφαιρεί τον θρόμβο αίματος με αναρρόφηση ή άρδευση, και στη συνέχεια προσδιορίζει και ελέγχει άλλα σημεία αιμορραγίας. Μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, εγκεφαλικό οίδημα, νέα ή υποτροπιάζουσα αιμορραγία, μόλυνση ή επιληπτικές κρίσεις.
Ανάλογα με το μέγεθος και την αλλοίωση, την ηλικία του ασθενούς, και τον κίνδυνο αναισθησίας, μπορεί να απαιτηθεί κρανιοτομία για να εκκενωθούν τα υποσκληρίδια αιματώματα. Πιο συχνά πραγματοποιούνται μικρές οπές και συντηρητική θεραπεία.
Η θεραπεία του χρόνιου υποσκληρίδιου αιματώματος γίνεται με τη δημιουργία μικρών οπών για την παροχέτευση του αιματώματος συνήθως υπό τοπική αναισθησία.